서론
경동맥은 외경동맥과 내경동맥으로 나뉘어 지고 있는데 경동맥이 좁아지는 것을 경동맥 협착증이라고 말하고 있습니다. 일반적으로 경동맥 협착증의 진단을 받게 된다면 보험금 지급이 원할하게 이루어질 것이라 기대하지만 현실은 그렇지 못한 경우가 많기에 제대로 준비할수 있어야 할 것입니다. 협착이 미미하다는 이유만으로 지급 거절을 하는 경우가 많은데 이런 보상처리가 타당할까요?
경동맥 협착증 어떤 질환일까?
경동맥이 좁아지는 경우를 경동백 협착증이라고 합니다. 이 질환의 원인으로는 당뇨 , 흡연 , 고지혈증 등이 있습니다. 파이프 내에 이물질이 끼게 되면 막히게 되는데 똑같은 원리라고 생각할수 있습니다. 증상으로는 뇌 기능과 관련된 모든 증상이 발생할수 있습니다. 증상이 없는 경우도 있을수 있고 가볍게는 어지러움증 , 시력감소 , 심한 경우 사지마비 , 안면마비 , 의식저하 , 식물인간 상태 , 사망까지 이를수 있습니다. 치료에는 약물적 치료와 시술이 있을수 있습니다. 경동맥 협착증 진다늘 받게 되면 I 65.2 의 질병코드를 적용받게 되므로 뇌졸중 또는 뇌혈관 진단비 특약이 있다면 보상의 범주에 들어가는 질환입니다.
- 경도 : 30% 미만
- 중등도 : 30~69%
- 고도 : 70~100
으로 구분하며 일반적으로 경도에서 발견되는 경우가 가장 많습니다. 증상이 없거나 어지러움 두통을 호소하여 검사를 통해 진단을 받는 경우가 많습니다.
경동맥 협착증 보험금 받기가 어려운 이유
먼저 약관을 살펴본다면 뇌졸중이나 뇌혈관질환 진단비 지급기준을 알수 있습니다. 주치의가 신경학적 검진과 함께 CT ,MRI , 뇌혈관조영술을 바탕으로 진단 확정을 내린 경우 지급가능하며 I60~66 , I60~69 에 해당하는 뇌혈관의 경으 지급이 가능하다고 명시되어 있습니다. 경동맥 협착증의 경우 I65.2 를 적용받기에 보상대상에 속하는 것을 알수 있습니다. 그러나 현실은 그렇지 못합니다. 진단비 지급은 매우 어려운 실정입니다. 왜 이런일이 발생할까요?
- 유의미한 협착이 없는경우
- 신경학적 결손이 없는경우
위 두가지를 보상거절의 핑계로 많이 이요하고 있습니다. 혈관의 막힘이 심하다면 신경학적 증상이 나타나는데 경미한 경우 그렇지 못하고 일상생활에 불편을 가져오지 않는다는 주장을 하곤 합니다. 혈관 노화에 따른 일반 과정으로 주장하는 경우가 대부분입니다. 그래서 50% 미만의 협착은 인정하지 않겠다고 말하기도 합니다. 그런데 이런 내용은 약관 어디에도 나와 있지 않습니다. 정말 보험사가 주장하는 내용이 타당한 것일까요?
보상거절을 위해 수단과 방법을 가리지 않는 보험사
보험사는 경동맥 협착증 보상을 해주지 않기 위해 많은 방법을 동원하게 될 것입니다. 일반적인 보상의 경우 진단서 , 초진기록 , 영상기록지만 있다면 지급여부를 판단하게 됩니다. 하지만 고액의 청구건에 대해서는 자신들의 리스크를 줄이기 위해 현장조사나 의료자문을 요구하기도 합니다. 공평한 심사를 위해서가 아닌 자신들의 이익을 취하기 위해서 이런 일들을 벌이는 것입니다. 그렇다면 의료자문에 동의를 해야 할까요? 판단은 본인이 하는 것이지만 작은 결정 하나가 자칫하면 돌이킬수 없는 결과를 만들어 내기도 한다는 사실을 잊어선 안될 것입니다. 그렇기 때문에 혼자 처리하는 것은 위험할수 밖에 없기에 전문가의 조력을 받는 것이 가장 안전하다는 말씀을 드리고 싶습니다.
결론
당연히 보상받을수 있을것 같은 질환임에도 불구하고 분쟁을 겪는 일들이 비일비재합니다. 청구인의 입장에서는 억울할수 밖에 없다고 생각합니다. 나는 그동안 보험료를 내는 의무를 다하였음에도 불구하고 보험사의 횡포에 섭섭한 마음이 들수 밖에 없는 것이 사실이죠. 하지만 아무런 대응도 하지 않고 그대로 보험사의 주장을 받아들인다면 결국 모든 손해는 청구인에게 돌아갈수 밖에 없습니다. 그렇기 때문에 손해사정사의 조력을 받아 안전하게 진행하는 것이 가장 중요하다고 할수 있을 것입니다. 모든 상담은 손해사정사가 직접 하고 있으며 무료상담과 검토를 도움드리고 있습니다.
댓글